1.指定訪問看護サービスを提供する事業者について
| 事業者名称 | 医療法人社団 尽徳会 県西在宅クリニック |
| 代表者氏名 | 大喜多 陽平 |
| 本社所在地 |
茨城県古河市関戸1635 |
| 法人設立年月日 | 平成21年11月1日 |
2.利用者に対してのサービス提供を実施する事業所について
(1) 事業所の所在地等
| 事業所名称 | 県西在宅クリニック舘林訪問看護ステーション |
| 事業所所在地 | 群馬県館林市東広内町1118-1 |
| 連絡先 | TEL 0280-23-2618 FAX 0280-23-2628 |
| 相談担当者名 | 医事課 副主任 水戸 祐希 |
(2) 事業の目的及び運営の方針
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事業の目的 |
当事業所は、指定訪問看護サービスの必要性を主治医に認められた要介護状態のご利用者に対し、安心して居宅での療養生活が送れるように主治医の指示に基づいて、当事業所の看護師等が定期的に訪問し、適正な訪問看 護サービス等の提供を行うことを事業の目的としています。 サービスの提供にあたっては要介護者が可能な限りその居宅において、その有する能力に応じ自立した生活を営むことができるよう療養生活を支援し、その心身の機能の維持回復を目指すことを運営の方針としています。 また、必要に応じて、関係市町村、地域包括支援センター、地域の保健・医療・福祉サービスとの綿密な連携を図り、総合的なサービスの提供に努めています。 |
(3) 事業所窓口の営業日及び営業時間
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営業日 |
月曜日から土曜日 国民の祝日及び12月29日～1月3日までを除く |
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営業時間 |
午前10時から午後5時 |
(但し、携帯電話等により24時間常時連絡と対応が可能な体制をとっています。)
※上記、営業日及び営業時間は、基本的な内容です。
(4) 事業所の職員体制
当事業所に勤務する者の職種、員数および職務内容は次のとおりです。
・管理者(看護師) 1名(常勤兼務)
管理者は、事業所の従事者の管理および業務等の管理を一元的に行います。また、訪問看護
計画書および訪問看護報告書を看護師に担当させ、その作成に関し必要な指導および管理
を行います。
・看護職員(准看護師) 9名(常勤兼務9名)
看護職員は、主治医の指示のもと、訪問看護の提供にあたる職員です。また、サービス提供
にあたっては訪問看護計画書を立案し、その内容に従って実施します。
その他、事務を担当する事務職員を配置しております。
また、職員に対しての定期的な研修を設けることにより、職員の資質向上に努めます。
・理学療法士3名(常勤兼務)
3.訪問看護の内容
(1)訪問看護サービス
当事業所において提供される主な訪問看護サービスは次のとおりです。
一 病状・障害の観察
二 清拭・洗髪等による清潔の保持
三 食事および排泄等日常生活の世話
四 床ずれの予防・処置
五 リハビリテーション
六 ターミナルケア
七 認知症患者の看護
八 療養生活や介護方法の指導
九 カテーテル等の管理
十 その他医師の指示による医療処置
(2)利用料
「基本利用証」は以下の通りです。
お支払いいただく「利用者負担金」は原則として1割から2割の額です。
ただし介護保険給付の支給限度額を超えてサービスを利用する場合、超えた額の金額をご負担いただきます。
(注1)上記の基本利用料は、厚生労働省が告示で定める金額であり、これが改訂された
場合は、これら基本利用料も自動的に改訂されます。なお、その場合は事前に新しい基本利用料を書面でお知らせします。
(注2)上記本文にも記載の通り、介護保険きゅふの支給限度額を超えてサービスを利用
する場合は、超えた額の金額をご負担いただくことになりますので、ご留意ください。
ご利用料金
(1) 訪問看護の利用料(介護保険制度に基づく訪問看護費用)
[保健師、看護師が行う訪問看護]
| 1回あたりの所要時間 | 基本利用料(注1)参照 | 利用者負担金(=基本利用料の1割) |
| 20分未満 | 3,120円 | 312円 |
| 20分以上20時間未満 | 4,690円 | 469円 |
| 30分以上1時間未満 | 8,190円 | 819円 |
| 1時間以上1時間30分未満 | 11,220円 | 1,122円 |
[保健師、看護師が行う介護予防訪問看護]
| 1回あたりの所要時間 | 基本利用料(注1)参照 | 利用者負担金(=基本利用料の1割) |
| 20分未満 | 3,010円 | 301円 |
| 20分以上20時間未満 | 4,490円 | 449円 |
| 30分以上1時間未満 | 7,900円 | 790円 |
| 1時間以上1時間30分未満 | 10,840円 | 1,084円 |
[理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う訪問看護]
| 1回あたりの所要時間 | 基本利用料(注1)参照 | 利用者負担金(=基本利用料の1割) |
| 20分 (1回) | 2,970円 | 297円 |
| 40分 (2回) | 5,940円 | 594円 |
| 60分 (3回) | 8,010円 | 801円 |
[理学療法士、作業療法士、言語聴覚士が行う介護予防訪問看護]
| 1回あたりの所要時間 | 基本利用料(注1)参照 | 利用者負担金(=基本利用料の1割) |
| 20分 (1回) | 2,870円 | 287円 |
| 40分 (2回) | 5,740円 | 574円 |
| 60分 (3回) | 7,740円 | 774円 |
【加算】
| 加算の種類 |
加算の要件 |
加算額 | |
| 基本利用料 | 利用者負担金 | ||
| 夜間・早朝、深夜加算 |
夜間(18時～22時)又は早朝(6時～8時)にサービスを提供する場合 | 上記基本利用料の25% | |
| 深夜(22時～翌朝6時)にサービス提供する場合 | 上記基本利用料の50% | ||
| 複数名訪問加算Ⅰ |
同時に複数の看護師が１人の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合（１回につき） |
2,540円 | 254円 |
|
同時に複数の看護師が１人の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合（１回につき） |
4,020円 | 402円 | |
| 複数名訪問加算Ⅱ |
同時に看護師と看護補助者が１人の利用者に対して３０分未満の訪問看護を行った場合（１回につき） |
2,010円 | 201円 |
|
同時に看護師と看護補助者が１人の利用者に対して３０分以上の訪問看護を行った場合（１回につき） |
3,170円 | 317円 | |
| 緊急時訪問看護加算 | 利用者の同意を得て、利用者又はその家族等からの看護に関する相談に常時対応できる体制を整え、かつ、必要に応じて緊急時訪問を行った場合（１月につき） | 5,740円 | 574円 |
| 特別管理加算(Ⅰ) | 特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合（１月につき） | 5,000円 | 500円 |
| 特別管理加算(Ⅱ) |
特別な管理を必要とする利用者に対し、サービスの実施に関する計画的な管理を行った場合（１月につき） |
2,500円 | 250円 |
| 初回加算 | 新規に訪問看護計画書を作成した利用者に対して、訪問看護を提供した場合 | 3,000円 | 300円 |
| 退院時共同指導加算 | 病院・診療所又は介護老人保健施設に入院中若しくは入所中の者に対して主治医と連携して在宅生活における必要な指導を行い、その内容を文書により提供した場合 | 6,000円 | 600円 |
| ターミナルケア加算 |
利用者の死亡日前１４日以内に２回以上ターミナルケアを行った場合(当該月につき) |
20,000円 |
2,000円 |
(2)医療保険制度及び関係法令に基づく訪問看護費用
保険適用料金
| 医療保険 | 75歳以上 | 1割(※1) |
| 70歳以上 | 2割(※1)(※2) | |
| 70歳未満 | 3割 | |
| 60歳未満 | 2割(※3) | |
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※上記負担割合は原則に則り記載をしており、医療証の種類、疾病、重症度等により負担割合には増減がある場合があります。 |
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| 1割(※1) | ||
| 訪問看護基本療養費(Ⅰ) |
週3日目まで | 5,550円/日 |
| 週4日目以降 | 6,550円/日 | |
| 訪問看護基本療養費(Ⅱ) |
週3日目まで | 5,550円/日 |
| 週4日目以降 | 6,550円/日 | |
| 訪問看護管理療養費(※) |
入院中1回まで （但し、厚生労働大臣が定める疾病等の場合は入院中2回まで） |
8,500円/回 |
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訪問看護管理療養費（※） |
訪問看護計画書・報告書を主治医に提供書を主治医に提出するとともに、利用者さまへ 計画的な管理を継続的に行うことができる体制にある場合 |
7,670円/初回（月の初日） 2,500円/日（2日目以降） |
|
24時間対応体制加算（※） |
利用者・家族から電話等により看護に対する意見を求められた場合に常時対応できる体制 | 6,400円/月 |
| ※）訪問看護を行った月は、利用の有無に関わらず算定されます。 |
||
| 特別管理加算（Ⅰ） | 在宅悪性腫瘍患者指導管理等を受けている状態や、留置カテーテル等を使用している状態であること |
5,000円/月 |
|
特別管理加算（Ⅱ） |
在宅酸素療法指導管理等を受けている状態や、真皮を超える褥瘡等の状態であること |
2,500円/月 |
|
訪問看護ターミナル療養費 |
死亡日及び死亡日以前14日以内に、2回以上の訪問看護を実施し、ターミナルを行った場合 |
25,000円/月 |
|
長時間訪問看護加算 |
1回の訪問看護が90分を超えた場合（15歳未満の超重症児又は準超重症児の場合に限り週に3回まで） |
5,200円/週 |
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夜間訪問看護加算 |
午後6時から午後10時まで |
2,100円/日 |
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早朝訪問看護加算 |
午前6時から午前8時まで |
2100円/日 |
|
深夜訪問看護加算 |
午後10時から翌午前6時まで |
4,200円/日 |
|
乳幼児加算 |
3歳未満 |
1,500円/日 |
|
幼児加算 |
3歳以上6歳未満 |
1,500円/日 |
| 複数名訪問看護加算 |
看護師等と複数で行う訪問看護（週に1回まで） |
4,500円/週 准看護師3,800円/週 |
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看護補助者等と複数で行う訪問看護（週に3回まで）※ |
3,000円/週 |
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（※）但し、厚生労働大臣が定める疾病等の場合、回数制限はありません。 |
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| 難病等複数回訪問加算 | 厚生労働大臣が定める疾病等にある利用者さま、及び訪問看護特別指示書期間の利用者さまへの必要に応じた訪問看護を、1日2回又は3回以上行った場合 |
4,500円/日（1日に2回まで） |
|
退院時共同指導加算 |
利用者さまの退院時に、主治医と共同し、在宅療養上必要な指導を行った場合 |
6,000円/回 |
|
特別管理指導加算 |
厚生労働大臣が定める基準、状態にある場合に退院時共同指導を行った場合（退院時共同指導加算についに追加して算定されます） |
2,000円/回 |
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退院時支援指導加算 |
厚生労働大臣が定める疾病等、及び状態等にある利用者さまへの退院日当日の訪問看護が必要であると認められ、看護師等が在宅で療養上の指導を行った場合 |
6,000円/回 |
|
緊急訪問看護加算 |
緊急時対応として訪問看護を行う場合 |
2,650円/日 |
|
在宅患者連携指導加算 |
訪問診療を実施している医療機関等と、文書等により情報共有を行い、看護師等が療養上の指導を行った場合 |
3,000円/月 |
| 在宅患者緊急時カンファレンス加算 |
利用者さまの状態の急変等に伴い在宅療養を担う医療機関等の求めにより、医師、介護支援専門員等と共同で緊急訪問の上、カンファレンスに参加し、療養上の必要な指導を行った場合 |
2,000円/回 |
| 訪問看護情報提供療養費 | 利用者さまがお住まいの市町村へ、当該訪問看護状況を示す文書等を添え、必要な情報を提供した場合 | 1,500円/月 |
保険適用外料金
| 保険適用外負担(自費負担) | ||
|
医療保険適用外訪問(休日や祝日対応の場合等に単独の看護師等で行う訪問看護) |
30分未満の訪問看護 |
1,000円/回 |
|
１時間未満の訪問看護 |
2,000円/回 |
|
|
エンゼルケア |
死後の処置費、使用する材料費 |
20,000円 |
|
訪問交通費 |
サービス提供地域への訪問に係る交通費等 |
1回300円、往復30ｋｍを超した場合、2ｋｍごとに50円増 |
高額療養費の所得区分
| 70歳未満 | ||
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対象 |
要件 |
自己負担限度額（1月当たり） |
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上位所得者（A） |
〈健康保険〉標準報酬月額53万以上 〈国民健康保険〉総所得金額600万以上の世帯 |
15,000円+（医療費-500,000）×1％（多数該当83,400円） |
|
一般所得者（B） |
上位所得者、低所得者以外 |
80,100円+（医療費-267,000円）1％（多数該当44,400円） |
|
低所得者（c） |
被保険者が市町村民税非課税等 |
35,400円 |
| 70歳以上 | ||
|
対象 |
要件 |
自己負担限度額(1月当たり) |
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現役並み所得者Ⅲ |
252,600円＋(医療費－842,000円)×1％ 多数該当140,100円 |
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現役並みⅡ |
167,400円＋（医療費－558,000円）×1％ 多数該当93,000円 |
|
|
現役並みⅠ |
80,100円＋（医療費－267,000円）×１％ 多数該当44,400円 |
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|
一般所得者 |
現役並み所得者、低所得者Ⅰ・Ⅱ以外 |
18,000円 |
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低所得者Ⅱ |
被保険者が市町村民税非課税等 |
8,000円 |
〇その他の利用料
通常の実施地域を越えた地点から居宅まで5キロメートル未満 300円
通常の実施地域を越えた地点から居宅まで6キロメートル以上 500円
死後の所治療 10,000円
4.サービス利用にあたっての留意事項
（１）サービス提供を行う訪問看護師
サービス提供時に、担当の訪問看護師を決定します。
ただし、実際のサービス提供にあたっては、複数の訪問看護師が交替してサービスを提供します。
（２）訪問看護師の交替
①ご契約者からの交替の申し出選任された訪問看護師の交替を希望する場合には、
当該訪問看護師が業務上不適当と認められる事情その他交替を希望する理由を明らかにして
事業者に対して訪問看護師の交替を申し出ることができます。ただし、ご契約者から特定の
訪問看護師の指名はできません。
②事業者からの訪問看護師の交替事業者の都合により、訪問看護師を交替することがあります。
訪問看護師を交替する場合は契約者及びその家族等に対してサービス利用上の不利益が
生じないよう十分に配慮するものとします。
（３）サービス実施時の留意事項
①定められた業務以外の禁止 契約者は「３．訪問看護の内容」で定められたサービス以外の業務を事業者に依頼することはできません。
②訪問看護サービスの実施に関する指示・命令訪問看護サービスの実施に関する指示・命令はすべて事業者が行います。
但し、事業者は訪問看護サービスの実施にあたって契約者の事情・意向等に十分に配慮するものとします。
③備品等の使用 訪問看護サービス実施のために必要な備品等（水道・ガス・電気を含む）は無償で使用させていただきます。
（４）サービス内容の変更
サービス利用当日に、ご契約者の体調などの理由で予定されていたサービスの実施ができない場合には、サービス内容の変更を行います。
その場合、事業所は、変更したサービスの内容と時間に応じたサービス利用料金を請求します。
（５）訪問看護師の禁止行為
訪問看護師は、ご契約者に対する訪問看護サービスの提供にあたって、次に該当する行為は行いません。
①ご契約者もしくはその家族からの金銭、物品等の授受
②ご契約者の家族等に対する訪問看護サービスの提供
③ご契約者もしくはその家族等に対して行う宗教活動、政治活動、営利活動
④その他契約者もしくはその家族等に行う迷惑行為
〇訪問エリア
当事業所の通常のサービス実施地域は次のとおりです。
館林市 邑楽郡（明和町・邑楽町・千代田町・板倉町）羽生市 佐野市 足利市
5.事故発生時の対応
事故発生時の対応 当事業所は、万全の体制で事業所サービスの提供にあたりますが、万一事故
発生した場合には、速やかにご利用者のご家族、関係市町村等にご連絡するとともに、事故に
われた方の救済、事故の拡大の防止等の必要な措置を講じます。また、ご利用者に賠償すべき
故が発生した場合は、誠意をもって速やかに損害賠償を行います。
6.苦情相談窓口
苦情処理の体制 相談苦情に対する常設窓口として、受付担当者を常に配置しています。また、
基本的なことは誰でも常時対応できる体制を整えております。
【当事業所の窓口】
担当者：水戸 祐希
TEL：0276-55-3818 FAX：0276-55-3168
事業所の休日及び窓口開設時間以外は、携帯電話により対応を行う。
携帯：090-1654-3690
【当事業者外の窓口】
市町村の介護担当窓口
（館林市） 介護保険課 0276-72-4111
（邑楽郡明和町） 介護保険課 0276-84-0708
（邑楽郡邑楽町） 介護保険課 0276-88-5511
（邑楽郡千代田町）介護保険課 0276-86-2111
（邑楽郡板倉町） 介護保険課 0276-82-1111
（羽生市） 介護保険課 048-561-1121
（足利市） 元気高齢課 0284-20-2136
（佐野市） 介護保険課 0283-20-3022
（群馬県国民健康保険団体連合会苦情相談窓口） 027-290-1338
※ご不明な点は、何でもお気軽にご相談ください。
7.第三者評価制度
当事業所は適要を受けておりません。